華聲在線全媒體記者 李琪 實習生 劉冰柔 張春艷
在醫保支付改革的背景下，通過DRG分組，中西醫實現“同病同效同價”，湘潭市民張大利（化名）在橈骨遠端骨折時，選擇了同價的中醫治療，這樣治療的費用，相比傳統西醫手術要低。
醫保支付方式是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高醫保基金使用效率的關鍵機制。2021年6月，湘潭市作為國家DRG試點城市，在湖南率先開展改革，拉開了全省醫保支付方式改革的工作序幕。
【資料圖】
兩年多時間，湖南醫保支付改革進程如何？是否為患者就醫用藥帶來了提質？連日來，三湘都市報記者進行采訪了解。
背景：規范過度醫療，“一口價包干”擠出治療“水分”
患者生病治療，醫保基金按比率支付費用，這是健康的一種保障。
我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，患者在診療過程中使用了多少藥品、醫療服務項目、醫用耗材，醫保和患者根據比例支付多少。
這種模式下，容易產生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，不僅造成醫療資源浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。
2021年，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
醫保支付改革的核心是合理控費。醫保部門在向醫院支付患者的醫療費用時，通過“一口價包干”的模式，倒逼醫院擠出治療中的“水分”。
具體怎樣實施“包干”？以心臟搭橋手術治療為例，如果該手術根據DRG組付費標準是1.4萬元，醫院只花了1萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫保基金仍會支付給醫院；如果治療中醫院花了1.8萬元，超出的4000元則由醫院承擔，也就是按支付標準包干。
體驗：按疾病診斷分組付費，患者選擇更實惠的治療方式
張大利被診斷為“橈骨遠端骨折”后，采取哪種治療方式，一度難以抉擇。
采用西醫治療方式需要動手術，恢復時間比較長，可能留下手術疤痕。中醫治療可以避免二次手術，根據醫生的介紹，效果也非常理想。
最終，在湘潭市中醫醫院，張大利采用了中醫骨傷復位技術為主的治療，并通過DRG分組，實施中西醫“同病同效同價”。張大利感覺治療效果很好、恢復快，且相較于傳統西醫手術治療，費用大幅度降低。
確保效果的前提下，患者治療快，花費少，張大利的良好就醫體驗得益于醫保支付改革中，湘潭市實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費，實施中醫優勢病種醫保付費改革新模式的探索。
進展：全省統籌區7月已實現實際付費
DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。
DIP付費又叫按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。
湖南省14個市州，含省本級共15個醫保統籌區，其中省本級及長沙、株洲、湘潭、衡陽、郴州為DRG付費模式，其余9個市州均為DIP模式。
為更好地推進改革工作，湖南省特邀國家DRG/DIP專家18名，納入湖南省DRG/DIP支付方式改革專家指導組，確保各項工作符合國家規范要求。在轉移資金、補助資金撥付等事項上，省醫保局共計安排700多萬元醫療服務保障能力建設經費，用于DRG/DIP試點和改革工作。
目前，湖南省所有統籌區已完成全部改革基礎工作，于2022年11月15日進入模擬運行，2023年7月起實現實際付費。
以益陽為例，已經在全省率先完成上年度清算，納入DIP管理醫院有198家。邵陽市納入DIP付費管理的醫院為131家，覆蓋二級及以上醫院及符合條件的一級、基層衛生院。
成果：患者負擔減輕，醫保基金使用績效提升
8月28日，湖南省醫保局醫藥服務處副處長劉敬偉介紹，DRG/DIP支付方式改革目前初顯成效。
從患者的角度來看，醫療負擔有效減輕。在湘潭市，試點醫療機構參保患者次均自付費用減少180.4元；郴州市參保患者次均自付費用減少538元；益陽實際報銷比例由56.35%提高到65.64%，個人全自費費用從8.46%降到6.07%。
（中南大學湘雅醫院醫保窗口，市民在咨詢報銷事宜。 李琪 配圖）
由于患者住院天數下降、治療周期縮短等，一定程度上也減輕了患者家庭間接支出和生活負擔。
邵陽市中心醫院數據顯示，72歲的劉大爺因膽囊結石誘發急性胰腺炎入院治療。上一年，他同樣因這個病住院接受治療。因為醫院推行醫保支付改革，在DIP的醫保付費模式下，劉大爺這一次住院天數和住院費用都減少了。費用由原來的2500元減少到2100元，住院天數由10天減至8天。
同時，我省醫保基金使用績效也明顯提升。劉敬偉介紹，湘潭市21家試點醫療機構住院醫療總費用較往年同期降低7.71%，醫保給付率提升至109.28%。
困難：基層醫療機構改革基礎薄弱
劉敬偉坦言，從推進情況看，我省醫保支付方式改革目前仍存在困難問題。
“少數醫療機構協同改革還有差距。”劉敬偉介紹，從推進改革過程看，少數醫療機構思想認識還不到位、內部管理機制不健全，一時難以做到主動求變和轉型適應，存在與醫保改革協同配合不充分的問題。
基層醫療機構改革基礎比較薄弱也是一個難題。目前，一些醫療機構病案質量和信息基礎不達標，編碼人員匱乏，尤其是規模較小的基層醫療機構信息基礎薄弱、專業力量缺乏，推動全面覆蓋還有一定障礙。
此外，需要建立適應DRG/DIP付費的監管體系，對DRG/DIP特點全面加強基金監管工作，進一步構建與相關付費方式相結合的監管體系，防止“編碼高套”“分解住院”“降低質量”“推諉重病”等問題，確保DRG/DIP付費機制在有效監管下科學運行。
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擴大中醫優勢病種范圍，我省探索多元復合支付方式
在推行醫保支付方式改革的同時，湖南省注重針對醫療服務行為特點綜合施策、改革創新。
目前我省在長沙市開展康復病組按療效付費（FRG）及安寧療護按床日付費試點，出臺全省精神疾病、日間手術、惡性腫瘤門診放化療等醫保支付管理政策文件，開展中醫優勢病種門診和住院按病種收付費管理試點，探索構建以按病種付費為主，按床日、按療效、日間（門診）付費等為補充的多元復合支付方式，更好發揮對醫療機構激勵約束作用，提高醫保基金使用績效。
以湘潭市為例，在推進中醫醫保支付方式改革方面，通過強化多元復合支付方式改革、優化權重與差異系數傾斜、深化中醫藥服務價格管理等，多措并舉支持中醫藥傳承創新發展。在啟動中醫醫院DRG付費試點期間，對部分以中醫藥治療為主的中醫優勢病種實施按療效價值付費，引導醫生更多選用中醫操作治療。
2022年開始，湘潭對14種中醫有手術指征的骨科病種實行與西醫手術病組同病同效同價。2023年8月起，全市中醫醫院實行22個中醫優勢病種與西醫病種同病同效同價，進一步擴大中醫優勢病種范圍。部分中藥飲片、中成藥等納入門診慢特病診療和醫保支付范圍，充分發揮中醫藥在慢特病防治中的作用。
（一審：楊露 二審：蔣俊 三審：王亞奇）
