華聲在線12月2日訊（全媒體記者 周倜 通訊員 彭思）涉及重復收費、超標準收費、分解項目收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目等違法違規行為，一批典型案例被曝光！12月1日，湖南省醫療保障局通報了10起定點醫療機構違法違規的典型案例及處理結果。
據悉，存在上述違法違規行為的醫療機構造成了醫保基金損失，破壞了定點醫療機構形象，在社會上產生了不良影響。到底是哪些典型案件呢？一起來看看。
1.常德市第二中醫醫院欺詐騙保案
(資料圖片僅供參考)
【案例回顧】2021年，常德市鼎城區醫保局接常德市醫保局交辦舉報線索。經查，發現常德市第二中醫醫院存在假病歷、假病情、串換手術名稱套高收費等問題；將非醫保目錄項目串換為醫保目錄內項目納入醫保結算并多收費；將門診費用納入住院費用報銷；串換名稱無醫囑套高收費；虛記費用的問題，共涉及金額44.32萬元，造成醫保基金損失29.68萬元。
【處理結果】當地醫保部門處理如下：1、責令該院暫停五官科涉及醫療保障基金使用的醫藥服務1年；2、追回違規收費涉及醫保基金29.68萬元，并處騙取醫保基金金額的1—2倍罰款共計42.72萬元；3、將違規線索移交鼎城區紀檢監察機關。
2.郴州市金盾醫院欺詐騙保案
【案件回顧】2021年5月，郴州市醫保接到省醫保局交辦舉報線索，對郴州市金盾醫院進行了調查。經查，該院存在以下違規行為：超頻次收費（護理費），涉及違規金額為7704元；超標準收費（血常規、肝功能常規檢查、煎藥機煎藥、電腦血糖監測、腎功能常規檢查、電針、血脂常規檢查、腰椎間盤突出推拿治療等），涉及違規金額為28877元；超限制用藥（七葉皂苷鈉注射液），涉及違規金額為51883元；限定醫院類型級別用藥（舒血寧注射液、紅花注射液），涉及違規金額為74250.2元；重復收費（血清肌紅蛋白測定），涉及違規金額為3700元；串換診療項目收費（將灸法串換成隔物灸法收費），涉及違規金額為3267元；重復住院，涉及違規金額為49694.26元；誘導住院，涉及違規金額為16149.39元。虛記微波治療，涉及違規金額為2754元；多記藥品55種，涉及違規金額合計1237952.35元。以上共計涉及金額1476231.20元，造成醫保基金損失1018599.53元。
【處理結果】郴州市醫保局處理如下：1.追回涉及醫保基金1018599.53元，并支付違約金1712174.76元；2.暫停郴州金盾醫院醫療服務協議6個月；3.相關問題線索移送公安部門立案偵查。目前，北湖區人民法院判決該院法人代表何某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年八個月，并處罰金五萬元。
3.衡南縣第二人民醫院欺詐騙保案
【案例回顧】根據線索舉報，衡陽市醫保局聯合衡南縣醫保局對該院進行突擊檢查，發現該院存在虛假住院涉及金額2030.5元，低于協議在床率涉及金額90644元，不合理檢查7538元，共計100212.5元。
【處理結果】1、責令該院立行整改。2、對虛假住院醫療費用2030.5元予以追回，并處5倍罰款10152.5元，拒付低于協議在床率違約金額90644元，對不合理檢查7538元予以3倍拒付30152元。3、將該院違法情況移交衡南縣紀檢監察機關并函告縣衛健局。4、將該院違法行為向全縣定點醫藥機構通報。
4.懷化市鶴城瑪麗亞醫院欺詐騙保案
【案例回顧】經查，懷化市鶴城瑪麗亞醫院于2019年至2021年，通過串換診療項目、偽造醫療文書等方式騙取醫保基金30.16萬元。
【處理結果】懷化市醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定，責令整改，追回醫保基金30.16萬元，處行政罰款48.36萬元，暫停醫保服務協議6個月，并將有關線索移送衛健和公安部門做進一步調查處理。
5.新邵縣博誠醫院欺詐騙保案
【案例回顧】2021年8月6日，邵陽市醫療保障局飛行檢查組對新邵博誠醫院進行專項檢查發現該院存在超標準收費、將DR膠片串換成X線攝影納入醫保報銷、以免費餐飲和減免住院費用、發放中介費等形式誘導病人住院、擴大住院指征、過度醫療等違規問題。
【處理結果】新邵縣醫療保障局對博誠醫院追回違規金額81589元，并處2倍罰款163178元；暫停新邵博誠醫院醫療服務協議6個月；其余違規問題移交衛健部門處理。
6.隆回縣德銘老年病醫院欺詐騙保案
【案例回顧】2021年5月，省醫保局飛行檢查組對邵陽市隆回德銘老年病醫院進行專項檢查，對2015年以來住院病人、血透病人進行走訪調查取證，調查病人血透真實性，同時結合現場走訪情況、大數據比對和現場醫院購銷存檔資料進行比對，發現該院存在違規出院帶藥、門診項目違規住院補償、誘導病人住院、超標準收費、虛記多記血液透析費用、偽造資料騙取醫保基金的問題。
【處理結果】對醫院作出追繳違規資金及罰款合計1134767元的處理，并暫停醫保結算6個月，對德銘醫院相關責任人進行約談，對所存在的問題限期進行整改，將德銘醫院違規情況及處理結果在全縣范圍內進行通報。將德銘醫院虛記多記血液透析費用、偽造資料騙取醫保基金等問題移送隆回縣公安局處理，隆回縣公安局已實施刑事拘留3人。
7.新田縣南雅微創外科醫院欺詐騙保案
【案例回顧】經查，新田南雅微創外科醫院2019年6月1日至2021年6月21日期間，存在以下違規行為：1.重復收取血液透析、血液灌流。2.掛床住院、偽造病歷。3.分解收費。經核實新田南雅微創外科醫院上述3個問題涉及違規總金額80123.82元。
【處理結果】當地醫保部門處理如下：1.責令改正，并約談醫院負責人。2. 對以上問題的違規金額80123.82元責令退回基金專戶。3.對重復收取血液透析、血液灌流治療費21540元按醫保基金支付金額21540元的5倍處罰107700元。4.對掛床住院、偽造病歷涉及的違規金額2773.66元處以5倍行政處罰計13868.3元。5.對分解收取特殊氣管插管術、備皮費、一次性手術衣、一次性使用滅菌外科手套、一次性使用墊單、腹腔鏡保護套、鈉石灰、血液透析濾過器費用31624.16元按醫保基金支付金額14702.4元的1倍處罰14702.4元。合計處罰金額共計136270.7元。
8.岳陽市君山區精神病醫院欺詐騙保案
【案例回顧】2022年8月25日，湖南省醫保基金集中整治“回頭看”飛行檢查組對岳陽市君山區精神病醫院進行了檢查，并將檢查資料及相關線索移交岳陽市醫保局。岳陽市醫保局對醫院涉嫌醫保違規事項進行了稽核，發現該單位存在以下違規行為：1.虛記費用；2.不合理用藥；3.虛增費用；4.進銷存不符；5.虛構醫藥服務項目；6.過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務。以上違規行為共涉及醫保違規金額244599元。
【處理結果】當地醫保部門處理如下：1.責令該單位退回違規資金244599元，處1倍罰款計244599元；2.責令該單位立即整改。
9.張家界市中醫醫院欺詐騙保案
【案例回顧】經查，張家界市中醫醫院2019年1月1日至2021年12月31日期間，存在以下違規行為：1、串換項目；2、超標準收費；3、分解收費；4、過度檢查；5、無指征檢查；6、多計費、套高標準收費，涉及總金額793073.6元。
【處理結果】當地醫保部門處理如下：1、責令改正，約談醫院負責人；2、追回違規收費涉及醫保基金793073.6元；3、對串換項目收費、超標準收費丙型肝炎抗體測定、血液透析時重復收取穿刺針費用、過度檢查C反應蛋白、無指征檢查膽堿酯酶測定等處2倍罰款計1586147.2元。
10.張家界市精神病醫院欺詐騙保案
【案例回顧】經查，張家界市精神病醫院2019年1月1日至2020年12月31日期間，存在住院病人管理不規范、超床位數收治患者、小病大治等違規行為，涉及違規金額858480元。
【處理結果】當地醫保部門處理如下：1、責令改正，約談醫院負責人；2、責令退回違規資金858480元；3、對超床位數收治患者等違規行為涉及費用858480元處1倍罰款，計858480元；4、相關問題線索移交慈利縣紀委監委、縣衛生健康局。
湖南省醫療保障局提醒，廣大定點醫療機構須嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立健全醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，堅決杜絕違法違規行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進我省醫療保障制度健康持續發展。
（一審：胡宇芬；二審：劉文韜；三審：楊又華）
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