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三秦都市報-三秦網(wǎng)訊（記者 陳衛(wèi)平）近日，漢中市漢臺區(qū)作為全省唯一地區(qū)被國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳、國家鄉(xiāng)村振興局綜合司確定為“鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果聯(lián)系點”。
近年來，在區(qū)委區(qū)政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在國家及省、市醫(yī)保局的正確指導(dǎo)下，漢臺區(qū)醫(yī)療保障局主動作為，提前謀劃，構(gòu)建了系統(tǒng)性監(jiān)測預(yù)警服務(wù)機制，探索出“政策找人”防范因病返貧致貧風(fēng)險的新路子。
實行精細化閉環(huán)式管理
一類、二類救助對象由區(qū)醫(yī)保局每月與區(qū)民政局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局比對數(shù)據(jù)，統(tǒng)一標識、集中管理、按月更新，定點醫(yī)療機構(gòu)進行“一站式”醫(yī)療救助直接結(jié)算。三類救助對象實施“醫(yī)保部門發(fā)起、網(wǎng)格中心調(diào)度、鎮(zhèn)辦研判處置、村居入戶核查、橫向聯(lián)動配合、全程跟蹤問效”的閉環(huán)式管理。一是及時發(fā)現(xiàn)預(yù)警。區(qū)網(wǎng)格化管理中心建設(shè)“醫(yī)保監(jiān)測預(yù)警”模塊，區(qū)醫(yī)保局將醫(yī)保報銷后個人負擔(dān)費用較高的個人和家庭數(shù)據(jù)進行實時反饋，投送到區(qū)、鎮(zhèn)（街道）的預(yù)警監(jiān)測終端，年度累計自費金額超過1萬元即觸發(fā)黃色預(yù)警，超過2.6萬元即觸發(fā)紅色預(yù)警。二是綜合研判處置。觸發(fā)預(yù)警后，區(qū)網(wǎng)格化管理系統(tǒng)即時向各鎮(zhèn)（街道）派發(fā)《限時辦結(jié)工單》，由村（社區(qū)）醫(yī)保員、網(wǎng)格員共同入戶核查，由鎮(zhèn)（街道）進行綜合研判，確有致貧返貧風(fēng)險的，鎮(zhèn)（街道）采取針對性措施予以處置，暫無風(fēng)險的納入長期監(jiān)測。三是橫向聯(lián)動配合。區(qū)網(wǎng)格化管理系統(tǒng)將鎮(zhèn)（街道）處置結(jié)果反饋醫(yī)保部門，經(jīng)醫(yī)保部門最終研判為“達標”的予以銷號監(jiān)測，超出鎮(zhèn)（街道）處置權(quán)限“不達標”的，通過網(wǎng)格管理系統(tǒng)向民政、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興等部門橫向派發(fā)《預(yù)警協(xié)辦單》。四是全程跟蹤問效。區(qū)網(wǎng)格化管理系統(tǒng)就《限時辦結(jié)工單》發(fā)出后村（社區(qū)）入戶、鎮(zhèn)（街道）研判、問題銷號、《預(yù)警協(xié)辦單》處置等各環(huán)節(jié)進行全程跟蹤，工作進度在預(yù)警監(jiān)測大屏上實時展現(xiàn)，實施閉環(huán)管理。
推行個性化套餐式服務(wù)
在處置預(yù)警事件上，漢臺區(qū)堅持因戶施策，以個性化服務(wù)確保適度保障。一是精準核查研判。村（社區(qū)）醫(yī)保員、網(wǎng)格員共同入戶核查時，重點收集家庭人口、就業(yè)、收入、固定資產(chǎn)、剛性支出、享受醫(yī)保待遇、后續(xù)治療需求情況等要素，確保全面了解患者家庭整體情況，精準研判致貧返貧風(fēng)險。二是制定個性措施。對確有致貧返貧風(fēng)險的，鎮(zhèn)（街道）根據(jù)具體情況，采取納入醫(yī)療救助人員范圍、臨時救助、申報最低生活保障等針對性措施予以處置，確保解決實際困難的同時不過度保障。三是全程上門服務(wù)。鎮(zhèn)（街道）制定的處置措施，由村（社區(qū)）負責(zé)上門收集業(yè)務(wù)辦理所需資料并逐級報送辦理，采取全程代辦的方式減少群眾跑路。
提供便捷化融入式體驗
在全面預(yù)警監(jiān)測的基礎(chǔ)上，漢臺區(qū)采取建設(shè)基層醫(yī)保服務(wù)體系，打造智慧醫(yī)保平臺等措施，方便參保人員特別是預(yù)警監(jiān)測對象辦理業(yè)務(wù)，有效提升基層醫(yī)保管理服務(wù)信息化水平。一是健全服務(wù)體系。2021年，共建成15個鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站，222個村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)室，接入醫(yī)保專網(wǎng)、配發(fā)專用電腦，配備專（兼）職醫(yī)保工作人員。2022年，將服務(wù)事項擴大到鎮(zhèn)（街道）13項、村（社區(qū)）11項，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2項。真正實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，被監(jiān)測家庭業(yè)務(wù)及時提醒代辦。二是賦能掌上小屏。研發(fā)集就醫(yī)報銷電子檔案查詢、AI語音客服、兩定機構(gòu)查詢、基本目錄查詢、服務(wù)事項查詢、業(yè)務(wù)表格下載、業(yè)務(wù)在線辦理、投訴舉報服務(wù)、一鍵呼叫服務(wù)等功能于一體的智慧醫(yī)保平臺微信小程序，充分發(fā)揮用戶數(shù)據(jù)優(yōu)勢，詳細掌握分析使用群體的關(guān)注問題和服務(wù)需求并及時進行更新維護，掛接國家異地就醫(yī)備案平臺、醫(yī)保電子憑證、參保繳費通道等服務(wù)模塊，基層醫(yī)保員逐戶指導(dǎo)被監(jiān)測家庭使用，確保隨時能夠享受醫(yī)保服務(wù)。
下一步，漢臺區(qū)醫(yī)療保障局將持續(xù)提升“醫(yī)保+網(wǎng)格化”預(yù)警監(jiān)測工作質(zhì)效，不斷加強數(shù)據(jù)分析，定期梳理總結(jié)鞏固應(yīng)保盡保成果、三重制度綜合保障、夯實醫(yī)療救助制度托底功能、防范化解因病返貧致貧等方面的經(jīng)驗作法，不斷實踐創(chuàng)新，全力推進鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果聯(lián)系點建設(shè)工作。
