近日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布的最新保險消費者投訴情況通報顯示，2020年四季度，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長176.76%;同時，理賠糾紛投訴量和億元保費投訴量兩個重要指標(biāo)，人保健康也均處于高位。
有消費者向記者表示，投訴人保健康至監(jiān)管部門，主要是因為，人保健康對自身投保的“好醫(yī)保”產(chǎn)品存在無理由拒賠，并且強制解除合同。
值得注意的是，除了投訴量高企之外，人保健康還多次因為業(yè)務(wù)違規(guī)被處罰。近期，銀保監(jiān)會針對人保健康違規(guī)銷售分紅保險，對其采取了行政監(jiān)管措施，并禁止其備案新的保險條款和保險費率。
投訴榜“雙料狀元”
2020年第四季度，人保健康理賠糾紛投訴量和億元保費投訴量均位列人身保險公司第一位。
中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護局《關(guān)于2020年第四季度保險消費投訴情況的通報》(銀保監(jiān)消保發(fā)〔2021〕6號)顯示，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長176.76%，第四季度投訴量在人身保險公司中排名前10。
值得一提的是，2020年第四季度人身保險公司億元保費投訴量中位數(shù)為2.01件/億元，而人保健康15.94件/億元，遠(yuǎn)超中位數(shù)，億元保費投訴量位列人身保險公司第一。此外，人保健康2020年第四季度理賠糾紛投訴量達(dá)到610件，同比增長229.73%，理賠糾紛投訴量也在人身保險公司中排第一。
記者根據(jù)監(jiān)管披露的理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2020年人保健康投訴數(shù)量出現(xiàn)大幅上漲，其中理賠糾紛投訴數(shù)量占比達(dá)到五成以上。監(jiān)管也多次在公開通報中指出人保健康的理賠糾紛投訴量最突出。
根據(jù)銀保監(jiān)會官網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年第二季度人保健康投訴量達(dá)到500件，同比增長21.36%，理賠糾紛投訴量344件，同比增長21.99%;2020年第三季度投訴量達(dá)到821件，環(huán)比增長64.20%，理賠投訴糾紛達(dá)到649件，環(huán)比增長88.66%。也就是說，2020年第二季度至第四季度，人保健康消費投訴數(shù)量累計達(dá)到了2107件，其中，理賠糾紛的投訴量為1054件，比2019年其全年的理賠糾紛投訴1026件還多出28件。
多位消費者告訴本報記者，人保健康理賠糾紛主要涉及“螞蟻保”平臺上銷售的“好醫(yī)保”產(chǎn)品。
某女士與人保健康的保險合同糾紛民事判決書顯示，該女士被檢查出患有肺腺癌，處于保險合同保障范圍內(nèi)，治療后便向人保健康請求保險賠付，但是人保健康以其因多年前患有子宮平滑肌瘤、違反健康告知第二條為由，拒絕理賠及解除保險合同。不過，法院認(rèn)為，作為普通人對于腫瘤的通常認(rèn)識更多傾向于惡性腫瘤。而子宮平滑肌瘤作為女性常見婦科病患，并未被理所當(dāng)然認(rèn)知為“腫瘤”。此案件中的“腫瘤”即為一種概括性的條款，保險公司并沒有對“腫瘤”的性質(zhì)、類型進行提示和合理的解釋說明。因詢問事項不具體、明確，故法院認(rèn)為，投保人在投保過程中已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。人保健康以未盡到如實告知義務(wù)而解除合同的理由并不成立，最后敗訴。
一位專門處理“好醫(yī)保”理賠糾紛的咨詢師告訴本報記者，在他手上還有很多類似上述拒賠案例。據(jù)國家統(tǒng)計病學(xué)最新統(tǒng)計資料，子宮肌瘤在30歲~50歲的女性發(fā)病率約30%，其中以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2%～60.9%。“雖然許多女性接受過子宮肌瘤的檢查與治療，但是并不知道這種疾病與‘腫瘤’相關(guān)聯(lián)。同時，‘好醫(yī)保·長期醫(yī)療’的健康告知書中，將腫瘤與癱瘓等重度疾病并列，并沒有特地對腫瘤做出提示或解釋，這對于投保人來說，是一個很大的隱患。未來可能還會發(fā)生更多類似理賠糾紛。”
中國裁判文書網(wǎng)及第三方信息平臺天眼查顯示，自2020年4月以來，人保健康“好醫(yī)保”因拒賠導(dǎo)致的訴訟數(shù)量明顯增多，其中，法院判決人保健康敗訴，需要承擔(dān)的理賠款累計在500萬元以上。
值得一提的是，近期有較多消費者發(fā)帖投訴稱，人保健康“好醫(yī)保”以及“健康福·重疾險”通過“紅包補貼”“一分錢領(lǐng)取保障”等宣傳營銷活動，誘導(dǎo)購買保險產(chǎn)品，后續(xù)人保健康并未向消費者進行保單確認(rèn)，也無電話回訪，便進行自動扣款，存在虛假宣傳。
對于“好醫(yī)保”理賠糾紛以及誘導(dǎo)消費者投保并自動扣費等問題，人保健康回應(yīng)本報記者采訪時表示，“在產(chǎn)品銷售過程中，我司嚴(yán)格按照互聯(lián)網(wǎng)保險銷售可回溯的要求開展相關(guān)工作，不存在虛假宣傳、欺騙投保人的行為。客戶在投保過程中以及投保后的保險保單中均能查詢購買產(chǎn)品的保險條款，不存在侵害消費者的知情權(quán)的情況。在理賠服務(wù)過程中，我司嚴(yán)格按照保險合同內(nèi)容對客戶進行賠付，堅決不惜賠、不濫賠。”
保費收入突破300億
2020年，人保健康實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長43.9%。
大量的投訴背后，2020年，人保健康取得成立以來的最高保費收入。
數(shù)據(jù)顯示，2021年前三月，人保健康保費收入達(dá)到171.90億元，同比增長37%。而在2020年，人保健康實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長43.9%。互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)規(guī)模保費126.78億元，同比增長77.1%。其中，“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品為人保健康貢獻(xiàn)的保費收入較大，收獲保費收入110.56億元，有4129萬人投保。
按照各類險種收入分析，2020年，人保健康保費收入占比前兩位的主要為醫(yī)療保險和分紅型兩全保險，前者保費收入為215.24億元，占比達(dá)到66.7%;后者59.72億元，占比為18.5%。
具體到個人保險產(chǎn)品經(jīng)營情況來看，“人保健康悠享保個人醫(yī)療保險”(記者注：“好醫(yī)保·長期醫(yī)療”合同條款全稱)，此項產(chǎn)品2020年保費收入95.96億元，收入排名第一;“人保健康鑫享如意重大疾病保險”(“健康福·重疾險”合同條款全稱)2020年保費收入10.69億元。而“康利人生兩全保險(分紅型)”2020年保費收入57.40億元，收入排名第二。
這意味著，依靠“好醫(yī)保”以及“康利人生兩全保險(分紅型)”知名產(chǎn)品，人保健康保費增速明顯上升，市場份額和保費規(guī)模也有提升。
不過，相比2019年全年僅分出保費27.59億元，人保健康2020年分出保費有所上升。尤其在2020年，人保健康將互聯(lián)網(wǎng)渠道好醫(yī)保長期醫(yī)療系列產(chǎn)品安排了一定比例的分保。其中，醫(yī)療保險分出保費41.77億元，同比增長57.1%;疾病保險分出保費1.71億元，同比增長242%。再保險接收人主要為中國人壽再保險有限責(zé)任公司和瑞士再保險公司北京分公司。也就是說，剩余67億元的“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品，屬于人保健康風(fēng)險自留兜底。
新問責(zé)背后的“老問題”
銀保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部《關(guān)于近期開展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，人保健康存在剖析問題浮于表面、人員問責(zé)流于形式等問題。
需要注意的是，人保健康保費收入排名第二的“康利人生兩全保險(分紅型)”踩在了監(jiān)管“紅線”之上。
根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會行政監(jiān)管措施決定書(〔2021〕4號)，早在2011年8月，人保健康獲得監(jiān)管核準(zhǔn)開展分紅保險試點工作，試點銷售的保險產(chǎn)品包括“康利人生兩全保險(分紅型)”及與其組合銷售的“附加康利人生護理保險”;“福滿人生兩全保險(分紅型)”及與其組合銷售的“附加福滿人生護理保險”。
根據(jù)原中國保監(jiān)會試點批復(fù)要求，這是兩組“主險+附加險保險”產(chǎn)品，需要兩兩組合銷售。但是人保健康在實際操作中，主險既可以單獨投保，也可以與附加險共同投保，因此違反了監(jiān)管規(guī)定。
同時，監(jiān)管查出，在2018年至2020年6月，人保健康銷售的“康利人生兩全保險(分紅型)”保費收入合計82億元，其中客戶同時購買分紅險及健康險的保費收入合計20.8億元，客戶單獨購買分紅險保費收入合計61.2億元。
對此，人保健康曾向銀保監(jiān)會提出三項陳述申辯意見，不過，銀保監(jiān)會經(jīng)過認(rèn)真復(fù)核后對其陳述申辯意見不予采納，并責(zé)令人保健康自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起六個月內(nèi)，禁止備案新的保險條款和保險費率;自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起，立即開展相關(guān)渠道業(yè)務(wù)清理整頓工作，強化銷售行為和銷售渠道管控，對存在的問題進行全面自查整改，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任;自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起一個月內(nèi)報送自查整改報告和相關(guān)責(zé)任人員的處理情況。
人保健康回應(yīng)本報記者采訪表示，收到行政監(jiān)管措施決定書后，公司高度重視，已第一時間成立專項工作組，嚴(yán)格按照監(jiān)管要求做好相關(guān)工作。
實際上，根據(jù)監(jiān)管處罰書，人保健康產(chǎn)品違規(guī)并非首次。
3月19日，根據(jù)人身險部函〔2021〕122號，銀保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部《關(guān)于近期開展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，個別保險公司被多次點名，反映出對產(chǎn)品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴(yán)。其中，人保健康被通報4次。監(jiān)管還明確指出人保健康存在剖析問題浮于表面、人員問責(zé)流于形式等問題。
(記者 陳晶晶)
