國務院辦公廳日前印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)。
《意見》指出，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，制定《意見》。
《意見》提出，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。《意見》從五個方面提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。
一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，可適當向退休人員傾斜。逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。同步完善城鄉居民醫保門診統籌。支持參保人員持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。
二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據《意見》實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。
三是規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在醫保政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。依法規范不屬于醫保保障范圍的支出。
四是加強監督管理。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進門診費用異地就醫直接結算。協同推動基層醫療服務體系建設。
五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫保藥品支付標準。
《意見》要求，各省級人民政府要高度重視，建立協調機制，抓好工作落實，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區結合本地實際，細化政策規定，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。要注重宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
